Persoonlijke gegevens Voornaam: * Naam: * Straat en nummer: * Postcode en gemeente: * Rijksregisternummer: * Bijvoorbeeld: 87.10.10-123.45 Telefoon- of gsmnummer: E-mailadres: * Uittreksel uit het strafregister Activiteit waarvoor het uittreksel dient: * Indien je het uittreksel nodig hebt voor tewerkstelling, vul in voor welke specifieke functie: Als je weet welk model je nodig hebt, selecteer hier: Model 595 Model 596.1 Model 596.2 Opmerkingen/vragen: Hoe wil je het uittreksel ontvangen: * Origineel uittreksel ontvangen per post Afhalen bij de dienst burgerzaken in Brecht (gemeentehuis, Gemeentepark 1) Afhalen bij de dienst burgerzaken in Sint-Job-in-'t-Goor (administratief centrum, Kerklei 2) Opgelet als je kiest om het origineel uittreksel per post te ontvangen: ter bescherming van de privacy sturen wij het aangevraagde document steeds op naar het officiële adres van de persoon wiens uitreksel wordt aangevraagd. Leave this field blank